ARTROPLASTÍA TOTAL DE CADERA Y DE RODILLA (ATC Y ATR)

Hablar de envejecimiento, es hablar de los efectos adversos del paso del tiempo en un ente biológico, es decir que un organismo ha declinado y su posibilidad de adaptación se ha deteriorado. Esto a su vez nos obliga a pensar en las consecuencias médicas, psicológicas, socioeconómicas y familiares, mismas que casi siempre son adversas.
Las personas ancianas requieren en muchas de sus atenciones, de recursos cada vez mayores y de mejor calidad. La esperanza de vida en nuestro país cada vez va en aumento, dando un mayor número de ancianos que viven más; y esto no es un logro de las instituciones de salud por si solas, ya que a su vez lleva implícito un aumento considerable en las enfermedades tanto de las ya conocidas como de otras nuevas.

Algunas de estas enfermedades y la persistencia en el individuo ocasionan el detrimento de las condiciones de salud, que pueden manifestar deficiencias en diferentes aparatos o sistemas de un determinado organismo. Estos detrimentos logran cada vez más ser substituidos por elementos de nueva creación, permitiendo mejores condiciones de vida en el individuo. La población anciana en el mundo aumenta considerablemente tanto en porcentaje como en forma absoluta por país creando necesidades de atención en todos los rubros. Uno de ellos son las enfermedades inflamatorio-degenerativas de las articulaciones, hoy conocidas como “OSTEOARTROSIS”.

La Osteoartrosis es una enfermedad en la que el cartílago va sufriendo desgaste progresivo y paulatino. Se conoce como “Coxartosis”, al desgaste articular de la cadera y “Gonartrosis” en la Rodilla. En los grados más avanzados encontramos pacientes que manifiestan diferentes síntomas relacionados con la limitación funcional progresiva, siendo el principal, dolor intenso y disminución de sus actividades de la vida diaria, que se incrementan a medida que pasa el tiempo. En pacientes obesos los síntomas y complicaciones pueden ser peores.

Los tratamientos van desde manejo conservador con antinflamatorios, control de peso y reposo relativo durante periodos prolongados hasta correcciones angulares con osteotomías en los huesos afectados. En el grado más avanzado, los pacientes requieren de tratamientos radicales. Esto consiste en reemplazar la articulación afectada por una prótesis.

Existen diferentes tipos y clases de prótesis y pueden ser colocadas en diferentes articulaciones. Las principales son las caderas, las rodillas y en menor frecuencia el hombro, el tobillo y el codo respectivamente.

La Cadera y la Rodilla son las articulaciones más grandes del cuerpo, además de ser dos articulaciones de carga muy importantes que se utilizan en la mayoría de los movimientos que realiza el cuerpo.

ARTROPLASTÍA TOTAL DE CADERA (ATC)

La búsqueda de soluciones a los problemas de desgaste en la cadera, llevó a la humanidad a desarrollar diferentes técnicas e instrumentos para aliviar las dolencias en la cadera. Se realizaron múltiples experimentos, desde aplicación de grasa o aponeurosis, hasta diferentes tipos de metales, no metales, plásticos, cauchos entres otros hasta llegar a nuestros días. A través del desarrollo de las prótesis que hoy conocemos, se tuvo que pasar por errores garrafales y por triunfos inmensos. Actualmente las prótesis son de diferentes tipos y diseños, adaptándose cada una a las necesidades de los enfermos.
Existe dos tipos básicos de prótesis: Cementadas y No Cementadas, y cada una de ellas tiene sus indicaciones específicas.

Las prótesis Cementadas se colocan regularmente en personas mayores que tienen una capacidad limitada de osteointegración y que por tal motivo requieren de un soporte que brinde estabilidad a la prótesis desde el momento de su colocación. Dicha estabilidad la proporciona un cemento para aplicación ósea que se le denomina: Polimetilmetacrilato (PMM). El PMM tiene una historia de más de un siglo y sus primeras aplicaciones fueron en Odontología, posteriormente en Neurocirugía y en la década de 1950, se le dio su aplicación en prótesis de cadera. La forma física del PMM está compuesta de un monómero y un polímero, que al combinarse producen una reacción química denominada “Polimerización”. Al efectuarse esta reacción, se aumenta la temperatura del compuesto, tornándose duro y se une a la superficie con la que está en contacto. Todo este proceso químico se lleva a cabo en cuestión de dos a cinco minutos, dependiendo de la casa comercial que lo fabrique o las combinaciones con otros elementos (por ejemplo antibioticos). Por tal motivo se debe de mezclar y depositar en el canal femoral o copa acetabular en el que se colocarán los elementos de la prótesis antes que se produzca la polimerización. Algunos vástagos requieren de centralizador al ser colocados con cemento.

Una vez vaciado el producto en el canal femoral, se coloca el vástago de la prótesis, cuidando que la posición del mismo sea con la anteversión adecuada (entre 5 y 10°). La posición de la copa acetabular debe de ser controlada con unas guías de inclinación y declinación que vienen adjuntas al material con el que se colocará la prótesis. Toda vez que el cemento adquirió la dureza apropiada, se procede a colocar la prótesis en posición funcional.

Las prótesis No Cementadas se utilizan en personas de todas las edades que requieran de un reemplazo articular y que aún cuenten con una capacidad de osteointegración adecuada. La prótesis no cementada, debe de lograr su estabilidad primaria por sí sola en el momento de la aplicación. Es decir, debe de ser colocada a presión, logrando un anclaje a presión, “Press fit”. Las Prótesis No cementadas cuentan con una superficie microporosa, que permita estabilidad en la fijación inicial y posteriormente una osteointegración adecuada al integrar crecimiento de hueso dentro de las superficies microporosas, que en algunas de las veces se encuentran enriquecidas con Hidroxiapatita. Existen Vástagos femorales de distintos tamaños y formas que favorezcan además su anclaje.

Las copas acetabulares no cementadas cuentan con una gran variedad de diseños, mismos que requieren diferentes técnicas de aplicación y que cada uno trasmitirá las cargas de manera distinta de acuerdo a su forma de anclaje.


Un apartado con el que contamos son las Hemiprótesis de cadera. Este tipo de prótesis se utilizan en el momento en que se requiere incorporar rápidamente al paciente que es mayor y que se fractura la cadera sin afección por debajo de los trocanteres. Son elementos de una sola pieza que se introduce en el canal femoral y que tiene una cabeza de mayor tamaño que las modulares o totales y que no tiene copa acetabular. Su estabilidad primaria la logra con cemento de tipo “Polimetilmetacrilato” y el paciente puede apoyar al 100% una vez que se retiran las puntadas de la operación, que es aproximadamente en dos semanas.

Para poder decidir que tipo de prótesis habrá de colocarse a cada paciente, se debe de hacer una evaluación individual a cada persona, valorando sus requerimientos y basándonos en cuatro parámetros principales que nos darán una puntuación a elegir el vástago y copa requeridos. Estos parámetros son:

Sexo.- La pérdida de sustancias óseas empiezan en la cuarta década de la vida, y es claramente mayor en el sexo femenino, la cual se incrementa de acuerdo a la falta de conductas deportivas y comportamiento hormonal de la Menopausia.

Edad.- La densidad mineral ósea va de la mano inversamente proporcional con la edad de los pacientes. Es decir, que a medida que la persona va aumentando en edad, va disminuyendo su calidad ósea, y por lo tanto su capacidad de osteo-integración. En base a esta reflexión, se aplican prótesis cementadas o no cementadas.

Índice de Singh.- Es una escala de valoración de osteoporosis, basada en la disminución o desaparición del sistema trabecular de la cadera, compuestas de hueso esponjoso.

Índice morfológico-cortical.- Evalúa la forma femoral y la relación de las corticales en el sitio de entrada del vástago de la prótesis, que es a nivel medio del trocánter menor y 7 cm. por debajo de este nivel.

Una vez evaluados los factores que antes mencionados, se considera el puntaje que otorgan o logran y se toma la determinación de la prótesis a colocar, todos estos parámetros de acuerdo al Profesor Dr. L. Spotorno, aunque en la actualidad predomina una gran tendencia a aplicación de Artroplastías Totales de Cadera no cementadas.

Para poder llevar a cabo una operación de esta naturaleza, es necesario que el paciente se encuentre preparado y bien estudiado, ya que por lo regular, este tipo de artoplastías se desarrollan en personas mayores y ocasionalmente con presencia de fracturas de cadera.

El paciente debe de contar con una valoración pre-operatoria, que incluya radiografía de tórax, estudio electrocardiográfico, además de un minucioso estudio de sangre para valorar las condiciones de Hemoglobina y coagulación, además de los extraordinarios por presencia de enfermedades de fondo como Diabetes Mellitus, Hipertensión, Cardiopatías, entre otras. Todas estas valoraciones se hacen en conjunto con un Médico Internista o Cardiólogo, para determinar el riesgo quirúrgico y las condiciones durante la operación. Una vez calificado el riesgo se programa la cirugía del paciente.

Para la aplicación de cualquiera de estas prótesis se requiere de una cirugía mayor en la región lateral de la cadera, aunque en la actualidad existen otras opciones con cirugía de mínima invasión. Con una anestesia previa que puede ser con Bloqueo Peridural y sedación o anestesia general, se disecan desde la piel, tejido celular subcutáneo, facsias, músculos y posteriormente la cápsula de la cadera, para provocar la luxación de la misma. Enseguida se procede a realizar un corte del fémur a nivel de la base del cuello femoral, extrayendo la cabeza femoral. A seguir se limpia la zona del acetábulo para colocar la copa que se requiera y posteriormente, se fresa el canal femoral para colocar el vástago femoral dentro del canal controlando la anteversión del mismo. Una vez colocados los elementos de la prótesis, incluyendo la cabeza del vástago, si es modular, se procede a la reducción hacia la posición fisiológica o normal de la prótesis, realizando pruebas de estabilidad. Ya aprobadas estas pruebas se asea y se cierra la herida por cada uno de sus planos.

Posterior a la colocación de la prótesis se toma un control radiográfico y se envía al paciente a su habitación para que se recupere de la operación, tomando un control sanguíneo de su Hemoglobina 12 horas posteriores a la operación para determinar si requiere o no de una transfusión. El paciente debe de estar dos días en hospital antes de su alta a casa. En el control ulterior, se hace en la consulta externa, retirando primero las puntadas de la sutura o las grapas a las dos semanas aproximadamente y no apoyar la pierna operada hasta que se autorice dicho movimiento. Esto va a depender del tipo de prótesis colocada y de la recuperación de los tejidos blandos que son los que van a brindar los movimientos voluntarios de la cadera.

Existen una serie de cuidados generales que debe de tener todo paciente post-operado de Artroplastía Total de Cadera y son como sigue:

1. No apoyar con la pierna operada hasta que el médico lo autorice.

2. Mantener separadas las piernas separadas y evitar cruzarlas.

3. El paciente puede dormir sobre el lado operado. Sin embargo si agota esta posición puede hacerlo sobre el lado opuesto, siempre y cuando coloque una almohada entre las dos rodillas, para evitar que las piernas se junten en un movimiento involuntario durante el sueño.

4. Mantener limpio el apósito y la herida quirúrgica en todo momento y evitar bajo cualquier circunstancia que la herida se moje con orina.

5. Tomar los medicamentos justo como tenga la indicación en su receta.

6. Dieta blanda rica en fibra y evitar comidas condimentadas y con irritantes.

7. Evitar el consumo de alcohol.

8. Estrictamente prohibido fumar.

Subsecuentemente el paciente se irá integrando de forma gradual a sus actividades diarias, valorando la necesidad de Rehabilitación en un centro especializado.

ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA

La Osteoartrosis es una enfermedad que no discrimina razas, sexo ni articulaciones, y se puede decir que la Rodilla es una de sus favoritas. La rodilla es una articulación de carga, muy importante y una de las más grandes del cuerpo humano. Soporta nuestro peso durante toda la vida y en cada paso que damos. Cuando se sufre un desgaste normal de la rodilla por el paso del tiempo, sucede un fenómeno de adaptación que a la larga se traduce como dolor de aparición repentina y con aumento gradual.

La rodilla cuenta con un complejo sistema fisiológico y biomecánico que incluye una serie de componentes anatómicos con funciones especializadas. Para llevar a cabo todas estas funciones se requiere que todos los elementos participen de manera uniforme con un equilibrio de los ejes anatómicos y biomecánicos. Cuando existe algún desequilibrio entres estos ejes, suceden trastornos en las cargas, cabe el dicho: “Anatomías normales con cargas anormales, desencadena Osteoartrosis; Anatomías anormales con cargas normales, provoca también Osteoartrosis. Y anatomías anormales con cargas anormales, mayor y precoz Osteoartrosis”.

Existen varios grados de Osteoartrosis, llamada en la Rodilla Gonartrosis, que cada uno de ellos dependerá de la presencia de alguno de estos términos aplicados a la evaluación radiográfica:

Disminución del Espacio Articular.

Esclerosis Subcondral.- Zona endurecida que se torna de una coloración más blanca que el resto del hueso, que regularmente es en la zona de carga.

Osteofitos.- Conocidos por la gente como “sobrehuesos”, son exostosis formadas por la sobrecarga recibida por un hueso.

Geodas.- Quistes de reabsorción ósea en zonas de subcondrales, en las que disminuyen las trabéculas y por lo tanto la densidad ósea en la zona afectada.

En los primeros grados de Gonartrosis los pacientes pueden ser tratados con antinflamatorios, control de peso y medidas generales, además de terapias enfocadas a mejorar la sintomatología dolorosa. En los grados intermedios existen diferentes tipos de opciones de las cuales podemos echar mano; mediante la realización de osteotomías correctoras de ejes mecánicos o fisiológicos afectados, utilizando fijadores externos o placas y tornillos de acuerdo a los requerimientos de cada paciente, además de limpiezas articulares con la utilización del recurso de la Artroscopía. Estos recursos pueden tener una respuesta variable y tiene como objeto, evitar que avance la Gonartrosis a estados más avanzados, sin embargo existen pacientes que a pesar de la aplicación de diferentes tipos de terapéuticas, no pueden evitar el avance del desgaste de la rodilla.

En los grados más avanzados de la Gonartrosis, se requiere de tratamientos más agresivos, encaminados a resolver un desgaste que no tiene alternativa a tratamientos conservadores, ni de mínima invasión. Este tratamiento es la Artroplastía Total de Rodilla (ATR). Esta terapéutica consiste en reemplazar completamente la superficie articular de la rodilla por una prótesis capaz de soportar el peso y los movimientos fisiológicos de una roidilla normal. Existen diferentes tipos de Prótesis Totales de Rodilla de las que podemos disponer. Algunas de ellas son Universales, que funcionan tanto para la rodilla izquierda como para derecha, otras son anatómicas y dependen del lado que se colocarán, además que existen de diferentes tamaños, de acuerdo al tamaño del hueso y a los grados de corrección requeridos (5, 7, 9 y 10°). La mayoría de las prótesis son cementadas, aunque existen otras que pueden colocarse sin cemento, denominadas no cementadas.

Para la colocación de la prótesis de rodilla es necesarios realizar una cirugía mayor en la rodilla, mediante una incisión amplia en la piel sobre la línea central de la rodilla

Todas las prótesis de Rodilla en sus diferentes marcas, cuentan con un sistema adicional al Standard, que sirve para el recambio de la prótesis en caso necesario. Algunas de las prótesis requieren ser cambiadas cuando se aflojan por el sobreuso o por reabsorción ósea. Este mecanismo consta de un vástago más largo tanto del componente femoral como del componente tibial.

Para poder llevar a cabo una operación de esta naturaleza, es necesario que el paciente se encuentre bien preparado y estudiado, ya que por lo regular, este tipo de artoplastías se desarrollan en personas mayores de 65 años. El paciente debe de contar con una valoración pre-operatoria, que incluya radiografía de tórax, estudio electrocardiográfico, además de un minucioso estudio de sangre para valorar las condiciones de Hemoglobina y coagulación, además de los extraordinarios por presencia de enfermedades de fondo como Diabetes Mellitus, Hipertensión, Cardiopatías, entre otras. Todas estas valoraciones se hacen en conjunto con un Médico Internista o Cardiólogo, para determinar el riesgo quirúrgico y las condiciones durante la operación. Una vez conocido el riesgo quirúrgico, si es aprobatorio, se procede a programar a la paciente de forma ordinaria. Es necesario que un día antes de la operación, el paciente tenga dosis inicial de Heparina de bajo peso molecular para evitar una Trombo-embolia Pulmonar (TEP).

La cirugía se realiza con anestesia tipo Bloqueo Peri-dural o sub-dural fraccionado y sedación o con anestesia general. Se asea muy bien la pierna a operar con sustancias antisépticas muy potentes y se viste adecuadamente al paciente para operar. Se realiza incisión media en rodilla y disecando por planos se logra exponer completamente la articulación. Se procede a realizar cortes en las superficies articulares de la rodilla, tanto en fémur como en tibia, todos con las guías adecuadas, de acuerdo a los grados que se tengan que corregir y al tamaño de la prótesis a colocar. Si la prótesis seleccionada es cementada, se coloca todo el Polimetilmetacrilato (PMM) sobre las superficies que tendrán contacto con el hueso sub-condral. La colocación de una superficie de contacto sobre el área articular de la rótula es opcional y cuando no se hace, solo se regulariza y se denervan los contornos de la misma. Se reduce a la posición normal en extensión previa colocación de un inserto de Polietileno de alto peso molecular entre las superficies metálicas de la prótesis, la cual se adosa al componente tibial. Posteriormente se retira el exceso de PMM y se asea el área quirúrgica para proceder a cerrar por planos.

Los cuidados post-quirúrgicos se dividen en inmediatos, mediatos y tardíos. Dentro de los cuidados inmediatos tenemos los siguientes:

1. Se coloca un vendaje anti-edema tipo Jones por 24 horas. Posteriormente se cambia por un vendaje simple.

2. La posición que el paciente debe de guardar es “Williams”(Ligeramente en semi-fowler y con con la rodilla flexionada a 15 o 20°, manteniendo las piernas en alto.

3. Se deja un sistema de drenaje para el sangrado residual de la operación.

4. Se toma posterior a 12 o 18 horas de la cirugía un control de Hemoglobina, para valorar la necesidad de transfundir al paciente.

5. Un día posterior a la cirugía el paciente debe de empezar a mover la rodilla. Esto puede ser mediante la utilización de un “Movilizador Pasivo” o con la ayuda de los familiares.

6. El paciente no debe de apoyar hasta nueva orden.

7. El paciente puede irse de alta a casa posterior a dos días de operado si no existe alguna contraindicación.

Posteriormente el paciente será manejado y evaluado en la consulta externa. Dentro de los cuidados mediatos el paciente debe de continuar moviendo la rodilla pasivamente sin apoyo por dos semanas, logrando arcos de movimiento cada vez mayores. El retiro de puntos o grapas es aproximadamente a las dos semanas. Posterior a estas dos semanas el paciente puede apoyar gradualmente auxiliado de un andador, logrando un apoyo total entre las cuatro y las seis semanas. Si la prótesis es no cementada el apoyo tendrá que esperar dos a tres semanas más que una prótesis cementada.

El objeto principal de colocar una Prótesis total de rodilla es contrarrestar el dolor provocado por la Gonartrosis y mejorar la funcionalidad. Sin embargo, el paciente debe de estar conciente que la prótesis consta de elementos más duros y menos elásticos que el hueso, por lo tanto, si no se toman los cuidados pertinentes la prótesis puede disminuir su longevidad. Los cuidados tardíos que el paciente debe de tener su prótesis son los siguientes:

• Control estricto de peso.

• No mantenerse en posición de pié durante periodos prolongados.

• Evitar caminar distancias largas y subir repetidamente las escaleras.

• No consumir dietas abundantes, ni muy condimentadas o con irritantes.

• No ingerir bebidas alcohólicas.

• Estrictamente prohibido fumar.

Ocasionalmente el paciente requiere del apoyo de un centro especializado en Medicina Física y Rehabilitación para reintegrarlo a sus actividades de la vida diaria.



DR. J. OCTAVIO NAVARRO GRANO

CIRUJANO ORTOPEDISTA