“¿DOLOR DE ESPALDA?”. . . . . ¿Y NO LE VE FIN?

Con la aparición de la lordosis lumbar en la estación bípeda definitiva en la evolución del hombre, las fuerzas de compresión entre las vértebras, se trasladaban hacia atrás, entre la parte posterior de los platillos vertebrales, las carillas articulares y las apófisis espinosas, quedando el espacio intervertebral sometido a fuertes presiones para las que genéticamente no estaba preparado. Esto es que la evolución del ser humano de la posición cuadrúpeda a la bípeda, ha proporcionado al hombre en conjunto con sus beneficios una serie de desventajas.
Las vértebras lumbares del cuadrúpedo pasan, pues, de una función de movimiento a una de sostén y soporte en los seres humanos. Es así que la charnela lumbo-sacra será el punto de manifestación álgida (dolorosa), con una incidencia mucho más alta que otros puntos del aparato locomotor.

El dolor lumbar puede tener origen en una gran variedad de procesos músculo- esqueléticos. El dolor localizado y persistente en la región lumbar es el síntoma que con mayor frecuencia condiciona al paciente a buscar atención médica, pero por sí solo, provee poca información sobre cual es la causa del padecimiento lumbar.

Tan diversos son los procesos que pueden afectar el raquis lumbar –Neoplásicos, inflamatorios, metabólicos o traumáticos (golpes o fracturas)-que así son los mecanismos que pueden producir alteraciones lumbares. Es por esta razón que se debe de identificar al origen anatómico y fisiológico del dolor para poder encausar las medidas terapéuticas adecuadas.

Tan solo en el siglo pasado apenas se podía disponer de escasa información paraclínica indispensable para la complementación diagnóstica.


¿Que es la Lumbalgia?

La lumbalgia es un síndrome que se define por la presencia de dolor en la región vertebral o paravertebral (a los lados de las vertebras) de la espalda baja y que frecuentemente se acompaña de dolor irradiado o referido.

Es importante tener presente que la Lumbalgia no es el “diagnóstico de una enfermedad”, sino que se trata de un complejo síntoma y que por lo tanto puede ser debido a múltiples enfermedades de diferente gravedad o magnitud.

La lumbalgia es un padecimiento frecuente y conocido en todo el mundo desde hace miles de años. Los médicos antiguos egipcios reportaban ya en sus papiros desde la presencia de dolores bajos de espalda hasta lesiones medulares importantes. En la actualidad, alrededor de un 80 % de la población experimentará dolor lumbar en algún momento de su vida, con una frecuencia mayor aproximadamente a los 45 años de edad, en ambos sexos. Es un motivo muy habitual de la visita al médico especialista.

Se puede decir que cerca del 90 % de las lumbalgias responden a una “lumbalgia mecánica”, que tiene sus orígenes en las estructuras vertebrales o paravertebrales de la columna lumbar. Al principio en la mayoría de los casos, la causa no puede ser identificada con precisión y se habla de lumbalgia mecánica inespecífica, siendo esta la principal causa de lumbalgia en la sociedad. Este padecimiento mecánico, considerado hasta cierto punto de carácter benigno, tiene sin embargo, importantes repercusiones personales, sociales, laborales y económicas, que no se deben menospreciar, siendo uno de los problemas de salud importantes a los que a diario nos enfrentamos.
La gran mayoría de los episodios de dolor lumbar son benignos, no suelen ser incapacitantes y se autolimitan, sin embargo se ha notado que el número de pacientes con lumbalgia mecánica se ha incrementado considerablemente. De acuerdo a la Brithish Medical Journal se calcula que el 10 % de las lumbalgias mecánicas tienden a la cronicidad, ello ha provocado en la actualidad que el dolor lumbar sea una de las primeras causas de incapacidad y enfermedad dolorosa en el mundo occidental. Sin embargo es importante tomar en cuenta que el dolor lumbar en un porcentaje no mayor al 10 % puede deberse a patología inflamatoria o patología no vertebral.


Puesto que la Lumbalgia no es una enfermedad, sino un síntoma, incluso puede ser la manifestación de una enfermedad grave, es necesario determinar cual es la causa de la Lumbalgia.

Clasificación de la Lumbalgia:

Lumbalgia Mecánica Lumbalgia No Mecánica

El dolor mecánico se relaciona con la movilización, mejora con el reposo, no existe dolor espontáneo.
Puede deberse a:

►Alteraciones Estructurales.
►Sobrecarga Funcional.
►Vicios de posición.

El dolor puede ser a cualquier hora del día, normalmente no cede con el reposo y puede alterar el sueño.

Su origen puede ser:

►Inflamatorio.
►Degenerativo.
►Tumoral.
►Visceral.
►Otros.

Una vez que se determina cual es la causa de la Lumbalgia se tiene que hacer el diagnóstico, primero clínico y posteriormente confirmarlo mediante la realización de estudios especiales de los cuales podemos echar mano a consideración. Para determinar todas estas situaciones, es importante conocer los antecedentes de cada paciente en la consulta externa, por medio de una Historia Clínica completa y exploración integral. Puesto que el dolor lumbar puede tener diferentes orígenes, es necesario integrar dentro del interrogatorio una serie de datos que nos orientan a un diagnóstico más preciso:

Historia Clínica para hacer diagnóstico de Lumbalgia:

Ficha Clínica:

►Sexo
►Edad
►Lugar de Origen y Residencia (Rural o Urbano)
►Ocupación (tipo de trabajo y antigüedad)
►Estado Civil
►Religión
►Nivel escolar

Antecedentes Familiares:

►Enfermedades Reumáticas
►Antecedentes Personales No Patológicos:
►Tipo de Parto y alteraciones al nacimiento
►Deformidades al nacimiento o adquiridas
►Alteraciones en la marcha
►Uso de zapatos ortopédicos u otras ortésis
►Tipo de casa y presencia de animales
►Alcoholismo y Tabaquismo
►Deportes, Hábitos posturales y de ejercicio físico
►Alimentación (Tipo, calidad, cantidad, alimentos comunes)

Antecedentes Personales Patológicos:

►Enfermedades conocidas
►Enfermedades Inflamatorias
►Cirugías Ortopédicas y no Ortopédicas (Columna)
►Alteraciones del estado de ánimo
►Fracturas previas
►Transfusiones
►Alergias
►Hijos (Tipos de parto)
►Historia del Dolor:
►Tipo de Dolor
►Tiempo de evolución
►Forma de comienzo
►Factores agravantes y sintomatología acompañante
►Localización y tipo de discapacidad
►Relación con movimientos o posturas y episodios previos de dolor lumbar

Posterior a realizar una Historia Clínica completa y una exploración integra, requerimos confirmar nuestras sospechas diagnósticas y para tal motivo, se requiere algunas veces de estudios especiales accesorios, que van desde exámenes de sangre, y radiografías simples hasta estudios diversos de Imagen que nos ayudan a observar el comportamiento interno del cuerpo humano y sus patologías.

Los estudios de sangre nos ayudan a determinar el tipo, el concentrado de Hemoglobina, los tiempos de sangrado y otras condiciones generales y específicas de cada paciente, que son muy necesarios en el momento que se planifica una operación. Otros nos sirven para indagar el comportamiento de crecimiento celular en un tumor o en una infección. También se suele solicitar estudios de orina, Líquido cefalorraquídeo, etcétera.

Las imágenes son importantes para el diagnóstico definitivo de las lesiones corporales, pero siempre son secundarias a un correcto interrogatorio y exploración. Los estudios de imagen que se suelen solicitar inicialmente son radiografías simples en AP, laterales y ocasionalmente oblicuas de columna lumbar. Se puede observar una gran variedad de patología lumbar con estudios simples:

Lesiones más comunes observadas con Radiografías simples

►Estenosis Lumbar
►Tumores de Columna
►Mielomas
►Metástasis
►Linfomas
►Espondilolistesis
►Espondilodiscitis
►Malformaciones Congénitas
►Escoliosis
►Enfermedades Degenerativas Discales
►Enfermedades Degenerativas Articulares
►Fracturas en la Columna

Existen otros estudios radiográficos más especializados en los cuales se requiere de una mayor preparación tanto del personal a realizarlos, como de los pacientes, ya que algunos son parcialmente invasivos.

La Mielografía oHidromielografía es un estudio en el cual se le inyecta al paciente un líquido o medio de contraste dentro del canal raquídeo o medular y se toman radiografías en posiciones específicas para explorar la permeabilidad del líquido y forma de las raíces nerviosas, así como la presencia de alteraciones de los discos intervertebrales que invadan el canal vertebral. Con este estudio nos podemos dar cuenta si un disco se encuentra herniado y si esta hernia oprime alguna de las raíces. Para realizar la Hidromielografía se requiere que el paciente se hospitalice previo al estudio, ya que se prepara con enemas para dejar libre el intestino y permitir una adecuada visualización del total de la columna y canal medular sin obstáculo alguno.

La Discografía es un estudio radiográfico especializado en el cual se inyecta bajo control fluoroscópico (radiografía con imagen en tiempo real en pantalla), un medio de contraste dentro del núcleo del disco intervertebral y valorar su disposición, forma, migración y tamaño. Un efecto especial que se obtiene en algunas ocasiones al realizar la discografía es el dolor discal despertado al momento de pasar el medio de contraste. Este estudio se realiza con el paciente conciente, aplicando sólo un anestésico local en el sitio de inserción del trocar que depositará el medio de contraste. Con este estudio se pueden diagnosticar diferentes enfermedades discales y en algunas de ellas establece el grado de complejidad de las mismas.

La Gammagrafía o Gammagrama en Columna Vertebral es un estudio de Medicina Nuclear parcialmente invasivo, en el cual, se le aplica al paciente una sustancia radioactiva intravenosa, posteriormente el paciente es llevado dentro de una cámara, la cual detecta la trayectoria de la sustancia. Dicho medicamento puede depositarse en sitios que son sensibles a dicha sustancia, por ejemplo tumores de columna. Una vez captado el medicamento radioactivo, se realiza la interpretación del estudio.
La Tomografía Axial Computada (TAC) es un estudio radiográfico especializado que puede ser simple o parcialmente invasivo. El paciente es colocado dentro de una cabina sobre una camilla que se desliza longitudinalmente tomando cortes radiográficos en forma axial de todo el trayecto del cuerpo y reconstruyendo el sitio requerido por medio de un programa de computadora, en este caso de la columna. Nos ayuda a definir la forma ósea de la columna y en casos de fracturas, la disposición de los fragmentos, la separación de los mismos y si se encuentran dentro del canal medular, lo que puede ocasionar una lesión grave medular en en una gran parte de los casos llega a ser definitiva. La presencia de fragmentos fracturarios dentro del canal medular, puede determinar el tiempo de intervención de un paciente fracturado de columna. Ocasionalmente se utiliza la TAC simple para determinar alteraciones discales. Una utilización especializada de este dispositivo diagnóstico, es mediante la realización de una “Mielo-TAC”, que consiste en la aplicación de un medio de contraste similar al de la Hidromielografía dentro del canal medular para posteriormente tomar cortes axiales de columna y definir las dimensiones exactas del mismo, descartando su angostura, alteración o presencia de tumores y su tamaño.

Un estudio de imagen que ha venido a revolucionar el sentido del diagnóstico en la mayoría de las regiones del cuerpo en la Resonancia Magnética Nuclear, que es un estudio de imagen en el cual por medio de dispositivos electromagnéticos, se logra captar la disposición anatómica exacta en dos dimensiones en cortes axiales, coronales y sagitales de todos los tejidos del cuerpo de acuerdo a la cantidad de agua y elementos que contengan. Posteriormente, la computadora nos proporciona las imágenes, que pueden ser de dos tipos: T1 o T2. La primera nos ayuda a identificar mejor y más adecuadamente los tejidos macizos o duros, como el hueso. El T2, nos ayuda a interpretar de mejor manera los tejidos en cuyo contenido predomina el contenido de líquidos y agua. Por medio de este estudio nos podemos auxiliar para confirmar una infinidad de diagnóstico en problemas de columna vertebral. Desde la presencia de tumores, problemas degenerativos de columna ósea, enfermedades degenerativas del disco intervertebral y sus grados, problemas por compresión radicular, presencia de abscesos en columna, Espondilolistesis o Espondilolisis y su afección a tejidos adyacentes, Fracturas por compresión de origen osteoporótico, Imágenes de control post-operatorio, Trauma de Columna y diferentes enfermedades misceláneas en columna.

Como ya mencionamos las imágenes son de gran ayuda en el diagnóstico definitivo de una Lumbalgia, sin embargo una historia clínica con un interrogatorio completo y honesto, además de una exploración adecuada y dirigida, nos brindarán la orientación exacta para un diagnóstico presuntivo que nos permita solicitar los estudios inequívocos, que confirmen nuestras dudas diagnósticas. Cuando se llega a un Diagnóstico Definitivo es necesario ponernos en manos de un experto para atender de la mejor manera el problema derivado de una “Lumbalgia”.

Algunas Terapias incluyen desde cambios de hábitos como Medidas de Higiene de Columna y tratamientos médicos simples, hasta Medidas Especializadas de rehabilitación y en los casos más severos o en presencia de Tumores, llegar a requerir de la cirugía.


DR. J. OCTAVIO NAVARRO GRANO

CIRUJANO ORTOPEDISTA